eBantuan - Permohonan Bantuan

Syarat Permohonan
Maklumat Pemohon
Dokumen/Maklumat Tambahan
Perakuan
Cetak Slip Permohonan

Syarat-syarat Permohonan Bantuan

Bantuan Dialisis
1.	Pemohon mestilah anak Negeri Johor sebagaimana ta’rif mengenainya yang telah menetap tidak kurang tiga (3) tahun berturut-turut dan membayar zakat (fitrah dan harta) Negeri Johor.
2.	Pemohon mestilah tidak mendapat bantuan daripada Jabatan Perkhidmatan Awam (JPA), PERKESO atau mana-mana pihak lain.
3.	Hanya mereka yang berhak mengikut Hukum Syara’ dan peraturan serta syarat-syarat yang telah ditetapkan oleh MAIJ sahaja yang layak memohon dan mendapat bantuan MAIJ.
Takrif Fakir Seseorang yang tidak mempunyai harta dan hasil usaha (pekerjaan) yang boleh memenuhi keperluan asas (daruriat) bagi dirinya dan tanggungan di bawahnya bukan keperluan tambahan (hajiat) dan bukan keperluan kemewahan (tahsiniat), termasuk juga mereka yang tidak ada daya usaha dengan sebab seperti penyakit. Contoh : Seseorang yang memerlukan kepada RM 300.00 sebulan tetapi hanya memperolehi tidak sampai 50% keperluan tersebut untuk menampung keperluan asasi diri dan tanggungan di bawahnya.
Takrif Miskin Seseorang yang mempunyai pekerjaan atau hasil usaha yang hanya memenuhi sebahagian keperluan asasi (daruriat) tetapi tidak mencukupi untuk dirinya dan orang di bawah tanggungannya. Contoh : Seseorang yang memerlukan kepada RM 300 sebulan tetapi hanya memperolehi sebahagian (50%) atau lebih tetapi tidak sampai memenuhi keperluan asasi sebenar bagi diri dan tanggungannya.

Maklumat Pemohon

No Kad Pengenalan *

Sila masukkan No Kad Pengenalan

Nama *

Sila masukkan Nama

Tarikh Lahir

Jantina

Lelaki

Perempuan

Status Perkahwinan *

Sila pilih Status Perkahwinan

Email Slip pendaftaran akan dihantar ke alamat email yang dimasukkan

No. Telefon(Bimbit) *

Sila masukkan No Telefon(Bimbit)

No. Telefon(Rumah)/No. Telefon Bimbit 2

Alamat *

Sila masukkan Alamat di baris pertama

Poskod *

Sila masukkan Poskod

Daerah *

Sila pilih daerah

Bandar*

Sila masukkan Bandar

Negeri *

Sila pilih Negeri

Pilihan Cawangan MAIJ *

Kaunter Cawangan untuk Berurusan

Sila pilih Cawangan MAIJ

No Akaun Bank *

Sila masukkan No Akaun Bank

Nama Bank *

Sila Pilih Nama Bank

Pekerjaan *

Sila masukkan Pekerjaan

Majikan

Pendapatan Bulanan(RM) *

Sila masukkan Pendapatan Bulanan

Perbelanjaan Bulanan(RM) *

Sila masukkan Perbelanjaan Bulanan

Bilangan Tanggungan (Tidak Termasuk Diri Sendiri)*

Sila masukkan Bilangan Tanggungan

Maklumat Bantuan

Jenis Penyakit*

Sila masukkan Jenis Penyakit

Mula Mengidap *

Tahap Penyakit *

Sila masukkan Tahap Penyakit

Rawatan Diterima *

Sila nyatakan Rawatan Diterima

Kekerapan Rawatan *

Kali Sebulan

Sila nyatakan Kekerapan Rawatan

Kos Rawatan (RM) * Satu Sesi Jumlah

Sila masukkan Kos Rawatan

Kekerapan Suntikan *

Sila nyatakan kekeranpan suntikan

Kos Suntikan(RM) * Satu Suntikan Jumlah

Sila masukkan Kos Ubatan

Jumlah Keseluruhan(RM)

Pusat Rawatan

Dokumen Sokongan

Format Fail yg dibenarkan : jpeg,jpg, png, pdf
Maksimum Saiz Setiap Fail : 10 MB
Pastikan fail Yang dimuat naik adalah fail berbeza bagi setiap item.

SALINAN IC PEMOHON *

SALINAN IC/SIJIL KELAHIRAN SEMUA TANGGUNGAN *

SALINAN SLIP GAJI/BORANG PENGESAHAN PENDAPATAN *

SALINAN SIJIL NIKAH/KEMATIAN/PENCERAIAN (JIKA ADA)

SEBUTHARGA DARI PUSAT DIALISIS *

LAPORAN PERUBATAN HOSPITAL KERAJAAN *

LAIN-LAIN 1

LAIN-LAIN 2

LAIN-LAIN 3

LAIN-LAIN 4

Perakuan

Saya mengaku bahawa maklumat yang diberikan dalam borang ini adalah benar, betul dan lengkap. Sekiranya saya didapati memberikan maklumat tidak benar atau palsu, saya boleh disabitkan kesalahan di bawah mana-mana undang-undang yang berkaitan dan boleh dikenakan denda atau hukuman penjara selama tempoh mengikut undang-undang tersebut.

Saya bersetuju bahawa pihak Majlis Agama Islam Negeri Johor berhak menarik balik bantuan yang telah diluluskan sekiranya terdapat maklumat yang diberikan tidak benar, tidak betul atau tidak lengkap. Saya dengan ini memberi kebenaran kepada MAINJ sebagai agensi pelaksana untuk menyemak maklumat saya dengan mana-mana pihak bagi menentukan kelayakan menerima bantuan atau perkara yang berkaitan dengannya.

Saya juga bersetuju untuk pihak MAINJ menggunakan data peribadi saya selaras dengan Akta Perlindungan Data Peribadi 2010.

Saya bersetuju dengan terma dan syarat permohonan bantuan.

Tarikh

21/11/2024 03:50 pm

Sila semak semula permohonan. Pastikan semua ruangan mandatori telah diisi!

Bantuan Dialisis